ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26707

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ท่าเรือจุกเสม็ด

เพื่อ --ร่วมซ้อมแผนฉุกเฉินภาวะตอบโต้ทางสาธารณสุข มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 21-03-2562 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 26-03-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. วาสนา คำแย้ม 3. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง

4. ดวงฤดี บัวสด 5. อุท้ยวรรณ และพยาบาล2

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน