ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26710

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมรับรองตัวชี้วัด มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 21-03-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-03-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา คำแย้ม 2. จิตสุภา 3. ทิพวรรณ

4. ฤทัยรัตน์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน