ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26713

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ --ประชุมเกณฑ์การส่งต่อเคสสูติ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 22-03-2562 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 25-03-2562 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.อภิญญา 2. ศรีประไพ 3. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่ / ปราณี ช

4. นางวาสนา คำแก้ว 5. นางขนิษฐา สีหวงษ์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน