ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26752

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมโกลเด้นซิตี้ระยอง(ขับเอง)

เพื่อ --ประชุมการขึ้นทะเบียนสปสชหน่วยบริการปฐมภูมิ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-04-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-05-2562 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพรขับเอง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน