ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26772

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเตาถ่าน

เพื่อ --ออกหน่วยอำเภอยิ้ม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-04-2562 เวลา 15.30 ถึงวันที่ 26-04-2562 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วิชา มาลา 2. อารี จำปา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน