ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26775

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพนัสนิคม

เพื่อ - service plan-ประชุมงานอุบัติเหตุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-04-2562 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 29-04-2562 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ธนพัฒน์ 2. จริญญา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน