ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26782

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร เฮอริเทจ บางแสน ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมservice paln สาขาหลอดเลือดสมอง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 29-04-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-05-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. ธัญรัศม์ 3. ภญ.สุทธิวรรณ

4. พ.อรณัส 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน