ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26821

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลเมืองพัทยา

เพื่อ --ตรวจเยี่ยมประเมินคุณภาพบริการวิชาชีพ สาขาทันตกรรม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-05-2562 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 02-07-2562 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน