ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26831

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ --จัดกิจกรรมจิตอาสา มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 16-05-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-05-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 2. และคณะ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน