ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26851

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านเขาบายศรี

เพื่อ --ออกหน่วยให้บริการตรวจฟันและขูดหินปูน(มีเครื่องมือและคนนั่งค่ะ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-05-2562 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 23-05-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน