ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26869

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบ้านช่องแสมสาร

เพื่อ --ออกหน่วยตรวจสุขภาพช่องปากและขูดหินปูน(ขอเป็นรถกระบะ มีเครื่องมือ มีคนนั่งค่ะ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-05-2562 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 31-05-2562 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน