ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26878

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านเขาบายศรี

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากเด็ก ทาฟลูออไรด์ และสอนเด็กแปรงฟัน(ไม่มีเครื่องมือ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-06-2562 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 05-06-2562 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน