ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26892

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสต.บางเสร่

เพื่อ --รับตรวจราชการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 10-06-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-06-2562 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. เพชรา คำแย้ม 3. ผอ.ชีวิน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน