ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26905

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เตาถ่าน โค้งวันเพ็ญ แสมสาร

เพื่อ --นิเทศ ติดตาม เตรียมพร้อมก่อนการประเมิน รพ.สต.ติดดาว มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 17-06-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 18-06-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. มยุรี บูรณะโอสถ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน