ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26918

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสตโค้งวันเพ็ญ เตาถ่าน แสมสาร

เพื่อ --ประเมินรพสต.ติดดาว มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 19-06-2562 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 24-06-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. เพชรา คำแย้ม 3. มยุรี บูรณะโอสถ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน