ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26924

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปส่งประชุมที่โรงแรมนารายณ์ กรุงเพทฯ

เพื่อ --ประชุมระบบบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาลคุณภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-06-2562 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 25-06-2562 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุภารัตน์ ไชยหาญ 2. นางสุพิชฌาย์ ตั้งพิบูลธรรม 3. นางสมถวิล ทาหอม

4. นางอารี จำปา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน