ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26930

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชน กม.1

เพื่อ --ตรวจรับพัสดุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-06-2562 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 24-06-2562 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.อัญชริกา ชนะแสน 2. น.ส.พูพันธ์ทิพย์ เหลาทัพ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน