ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26938

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล ขอ ambulance 3 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2562 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 25-06-2562 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เฉลิมศรี 2. สมฤทัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน