ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26941

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเชิงปฏิบัติการพัฒนาศักยภาพผู้ดูแลคนไข้ด้านการฟื้นฟูสมรรถภรพ มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 26-06-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 03-07-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อรวรรณ มุ้ยแก้ว 2. สุชารี ยมกาล 3. ชนิดาภา เทพประสิทธิ์

4. วรัชยา จันทิดา 5. ปานทิพย์ พลายคง

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน