ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26951

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ.กลางคุ้มครองผู้ประสบภัย

เพื่อ --รับเช็คค่ารักษา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-06-2562 เวลา 9.00 ถึงวันที่ 28-06-2562 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. - 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน