ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26962

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8+วัดเขาบายศรี

เพื่อ --หน่วยพอสว.เยียมบ้านIMC มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-07-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. สุชารี ยมกาล 3. นพ.ชีวิน

4. สมหมาย สมบุญ 5. ทีมimc 6คน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน