ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26963

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านขลอด

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-07-2562 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. วาสนา คำแก้ว 3. วรรณนลิน นิลรัตน์

4. ทีม กม.1 2คน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน