ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26988

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี (ขอรถรับ-ส่ง)

เพื่อ --ศึกษาดูงานที่โรงพยาบาลศิริราช มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 10-07-2562 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 12-07-2562 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.คุณัชน์ จิตต์สายชล 2. นางสมหมาย สมบุญ 3. นางจิตสุภา ไสยจิตร์

4. นางสุชารี ยมกาล 5. นส.ปิยะวรรณ จันทร์เจริญ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน