ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26994

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.โค้งวันเพ็ญ

เพื่อ --ไปตรวจรับพัสดุ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 11-07-2562 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 15-07-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด 2. สมหมาย สมบุญ 3. มยุรี บูรณะโอสถ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน