ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27001

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านจอยมะพร้าวอ่อน ( ใกล้บริเวณทางเข้าโรงเรียนชุมพลทหารเรือ (ติดถนนสุขุมวิท )

เพื่อ --ไปเอาอาหารว่าง ( รับการตรวจคุณภาพงานHA ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 17-07-2562 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 19-07-2562 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. แล้วจะแจ้งค่ะ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน