ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27005

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พานทอง

เพื่อ --ประชุม QLN เครือข่ายจังหวัดชลบุรี (จังหวัดส่งหนังสือเชิญประชุม) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-07-2562 เวลา 7.00 ถึงวันที่ 18-07-2562 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุทธิวรรณ สุโกศลวิศิษฐ์ 2. สมถวิล ทาหอม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน