ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27009

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ออกหน่วยพัทยามาราธอน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล ขอ ambulance 4 มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 18-07-2562 เวลา 03.00 ถึงวันที่ 21-07-2562 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.บุญญรัตน์ 2. จริญญา 3. ธัญรัศม์

4. ศิขรินทร์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน