ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27010

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.บ้านเขาบายศรี

เพื่อ --ตรวจฟันและเคลือบฟลูออไรด์เด็ก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-07-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 19-07-2562 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. นาง ปิยมาศ จรัญญา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน