ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27023

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พนัสนิคม

เพื่อ --ตรวจประเมินห้องปฏิบัติการ 8 วิชาชีพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-07-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-07-2562 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ อุทัยพร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน