ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27056

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้าน กม.ห้า

เพื่อ --ให้ความรู้เรื่องทันตสุขภาพแก่นักเรียนโรงเรียนบ้านกม.ห้า มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-08-2562 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 16-08-2562 เวลา 08.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน