ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27060

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร. จุกเสม็ด

เพื่อ --ให้บริการอุดฟันและเคลือบร่องฟันเด็กนักเรียน**** (รับเครื่องมือที่ซัพพลายด้วยนะคะ) ( ติดตั้งเครื่องมื มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 13-08-2562 เวลา 08.20 ถึงวันที่ 16-08-2562 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน