ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27071

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) คลินิกผอ.ต.บึง.หน้าเครือสหพัฒน์

เพื่อ --รับเจ้าหน้าที่คุณมัตติ่นกลับจากอบรมที่กรุงเทพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-08-2562 เวลา 18.00 ถึงวันที่ 16-08-2562 เวลา 1930

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมัตติ่น บุญพยุง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน