เลขที่ขอ
27125
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
อำเภอหนองฉาง จังหวัดอุทัยธานี ( ขออนุญาตออกนอกเขตจังหวัด )
เพื่อ
--ส่งศพน้องแอน ( นางสาวพรทิพย์ พลายคง ) NA IPD ที่เสียชีวิต เป็นรถ Ambulanceค่ะ
มีคนนั่ง
0
คน
ในวันที่
ี่
31-08-2562
เวลา
11.00
ถึงวันที่
02-09-2562
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
ไม่มีเจ้าหน้าที่ไป/มีญาติไปค่ะ 2.
3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
