ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27128

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เขาชีจรรย์ แอม4

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 31-08-2562 เวลา 03.30 ถึงวันที่ 08-09-2562 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ 2. ลักขณา 3. ศิขรินทร์

4. พ.ธนาพัฒน์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน