ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27131

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร จุฬเทพ บางเสร่

เพื่อ --ขอรถตู้ขนเครื่องมือทันตกรรมกลับ ส่งของที่ซับพลาย ทิ้งขยะ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 01-09-2562 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 03-09-2562 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน