เลขที่ขอ
27149
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง และโรงแรมแอม
เพื่อ
--เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ
มีคนนั่ง
5
คน
ในวันที่
ี่
09-09-2562
เวลา
08.00
ถึงวันที่
10-09-2562
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางวาสนา คำแก้ว 2.
นางสาวสุธา โพธิ์ทอง 3.
นางบัวแก้ว แต่งแดน
4.
นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 5.
และ จนท.1 คน
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
