ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27239

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) แยกเจ

เพื่อ --รับเสด็จ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 15-10-2562 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 16-10-2562 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.อรัญญา 2. จริญญา 3. ลักขณา

4. ศิขรินทร์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน