ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27297

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สน.สงฆ์กม.8 ม.6 พลูตาหลวง

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพในชุมชน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 08-11-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 10-11-2562 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา 2. สุชารี 3. สุกัญญา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน