ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27307

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.7หนองหญ้าน้อย

เพื่อ --สำรวจชุมชน มีคนนั่ง 15 คน

ในวันที่ี่ 12-11-2562 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 14-11-2562 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร และนิสิตแพทย์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน