ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27310

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม7ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เก็บข้อมูลผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 12-11-2562 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 01-11-2562 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นิสิตแพทย์10+จนท1คน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน