ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27312

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสต.บางเสร่และศาลาประชาคมหมู่7พลูตาหลวง

เพื่อ --ด.านคลินิกหมอครอบครัวและจัดพื้นที่จัดกิจกรรม มีคนนั่ง 15 คน

ในวันที่ี่ 12-11-2562 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 12-11-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นิสิตแพทยฺ์15คนและพิมลพร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน