ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27314

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพนัสนิคม

เพื่อ --ประชุมหัวหน้าพยาบาลในจังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-11-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 21-11-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. หัวหน้าพยาบาล รพ.วัดญาณฯ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน