ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27331

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --นำเสนองานวิชาการ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-11-2562 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 19-11-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปารดา ถนอมศรี 2. นางสมหมาย สมบุญ 3. ประภัสสร แดงดีมาก

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน