ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27374

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.แสมสาร

เพื่อ --ออกคัดกรองจอประสาทตา ผู้ป่วยเบาหวาน + มีกล้องตรวจจอประสาทตา พร้อมอุปกรณ์ ไปด้วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 03-12-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 11-12-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. รัชดา บุตรงาม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน