ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27377

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนธัมมสิริศึกษา

เพื่อ -ส่ง จนท.พร้อมเครื่องมือนึ่ง)-ออกหน่วยให้บริการเคลือบหลุมร่องฟันนักเรียน (รับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-12-2562 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 10-12-2562 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน