ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27391

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต. นาจอมเทียน

เพื่อ --ออกตรวจจอประสาทตาที่ นาจอมเทียน เสร็จแล้ว นำกล้องตรวจจอประสาทตา ไปไว้ที่รพ. สต.เตาถ่าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 09-12-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 16-12-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. รัชดา บุตรงาม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน