ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27395

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานวัณโรค มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 12-12-2562 เวลา 07.40 ถึงวันที่ 16-12-2562 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง กาญจนา ศาลาน้อย 2. นางพิมพิกา ศิริสาคร 3. พยาบาลวิชาชีพ

4. พยาบาลวิชาชีพ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน