ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27409

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมบางแสนเฮอริเทจ บางแสน

เพื่อ --ประชุมการจัดการสุขภาพดีเริ่มที่บ้าน มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 13-12-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 19-12-2562 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. ทีมเยี่ยมบ้านรพ.สต 6 คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน