ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27417

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.วัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ --ส่ง จนท.และขนเครื่องมือทันตกรรมกลับ ส่งเครื่องมือที่ซับพลาย ทิ้งขยะติดเชื้อ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-12-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-12-2562 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฉัตรชนก สารพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน