ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27426

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดกม.5 วัดเขาบายศรี สำนักสงฆ์ทุกแห่ง

เพื่อ --นิสิตแพทย์ฝึกงาน มีคนนั่ง 15 คน

ในวันที่ี่ 25-12-2562 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-12-2562 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นิสิตแพทย์ 2. พิมลพร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน